ALLEGATO A
Schema da seguire nella compilazione della domanda (da presentare in carta semplice)

AL DIRETTORE 
del Dipartimento di Scienze Matematiche 
Università Politecnica delle Marche
Facoltà di Ingegneria
Via Brecce Bianche
60131 - ANCONA

Il/La sottoscritt_ _________________________________, nat_ a ____________________________________
(provincia di _______) e residente in _________________________________________ (provincia di _______)
c.a.p. ____________ via _____________________________________________________________________
Cittadinanza ___________________________________, C.F. _______________________________________
tel. _____________________________ e-mail ___________________________________________________

C H I E D E

di essere ammess_ a partecipare alla selezione mediante valutazione comparativa per titoli, di cui all’avviso del Dipartimento di Scienze Matematiche Cod. n. 1/2010 per il conferimento di un incarico di prestazione d’opera autonoma di natura occasionale della durata di MESI 1 per lo svolgimento dell’attività di Ricerca nell’ambito del progetto PRIN 20079hlr58_004.

Il/La sottoscritt_, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità:
1. di essere nat_ a ______________________ (provincia di __________) il ____________________________;
2. di essere cittadin_ ________________________;
3. di essere in possesso dei requisiti di ammissione indicati nell’avviso di selezione n. 1/2010 del 25/02/2010 come documentato in allegato.

Il/La sottoscritt_    allega alla presente domanda: (come richiesto dall’avviso di selezione) 
a) curriculum vitae datato e firmato della propria attività scientifica e professionale;
b) titoli culturali, professionali e di servizio citati nel curriculum vitae che si ritengono utili alla valutazione - prodotti in originale, o copia autenticata, o nelle altre modalità consentite dalla legge - (all. B);
c) pubblicazioni scientifiche prodotte in originale o in copia fotostatica dichiarata conforme all’originale o con dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà resa ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445/2000 (all. B);
d) copia fotostatica fronte/retro di un documento di riconoscimento in corso di validità.

Il/La sottoscritt_ esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 per gli adempimenti connessi alla presente procedura e prende atto che in caso di affidamento dell’incarico, i propri dati personali e gli elementi principali del contratto saranno resi pubblici sul sito web dell’Università Politecnica delle Marche.

Data _____________________ Firma __________________________________________

Recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni (il candidato si impegna a segnalare successive variazioni dello stesso):
_________________________________________________________________________________________
 telefono n. _________________________________________